Een formulier per persoon, mailen naar info@lscoop.com of posten naar Living Stone Centrum, Geerdegemvaart 96, B-2800 Mechelen. Meer informatie: sigrid.lenaerts@lscoop.com
Reisdata: 12-22 maart 2012
Prijs incl. BTW voor de 10-daagse reis volgens vermeld programma: €3649 pp. op basis van eenpersoonskamer€ voor een dubbele kamer €3449 pp.
Extra informatie (bv vegetarische of andere maaltijden):
Extra medische gegevens: JA/NEE* (*U bent verplicht medische en psychische aandoeningen
te signaleren bij inschrijving. Bij verzuim zijn alle kosten voor uw rekening):
Persoonlijke gegevens
Naam + officiële voornaam: ………………………..……………………………………………………………
Geboortedatum: :………………………..……………………………………………………………
Tel. thuis/GSM: ………………………. Tel. Werk: ……………………………
Fax: ……………………………………….. E-mail: ……………………………
Facturatie gegevens
Naam bedrijf :………………………..…………………………………………
Straat + huisnummer:…………………………………………………………
Postcode +plaats:………………………………………………………………
BTW nummer: …………………………………………………………………
In geval van nood kan volgende persoon gecontacteerd worden:
Naam:………………………………………………………………………
Tel. GSM: ………………………….…………… Tel Werk:………………………………
Gegevens internationale reispas:
Paspoortnummer:………………………………………………………………
Datum en plaats van uitgifte:…………………………………………………….……………….
Vervaldatum: …………………… Geboorteplaats: ………………………
Verzekering (juiste markeren):
• Ik wens de annuleringverzekering van KBC ter waarde van 4% van de totale reissom: JA / NEE
Een reisbijstandsverzekering van KBC is begrepen in de prijs.
Ik verklaar de Algemene en Bijzondere Reisvoorwaarden van Geschillencommissie Reizen en Joker gelezen te hebben (www.joker.be/reisvoorwaarden), en de Algemene Voorwaarden van Mondial Assistance en onderschrijf.
Ik betaal binnen 5 dagen na ontvangst van het voorschotfactuur à 30% van het totaal factuurbedrag.
Datum: …………………. Handtekening:……………………………….
NAAM & Voornaam ondertekenaar: