Reisdata: 28 Januari - 7 Februari 2012
Een formulier per persoon, mailen naar sigrid.lenaerts@lscoop.com of posten naar Living Stone Centrum, Geerdegemvaart 96, B-2800 Mechelen
Prijs
€3449 pp. in enkelkamer, €3249 dubbelkamer in 4* hotels of equivalent per persoon.
Extra informatie (bv vegetarische of andere maaltijden):
Extra medische gegevens: JA/NEE* (*U bent verplicht medische en psychische aandoeningen te signaleren bij inschrijving. Bij verzuim zijn alle kosten voor uw rekening):
Persoonlijke gegevens
Naam + officiële voornaam: ……………………………………………………………………………………
Geboortedatum: :……………………………………………………………………………………
Tel. thuis/GSM: ………………………. Tel. Werk: ……………………………
Fax: ……………………………………… E-mail: ……………………………
Facturatie gegevens
Naam bedrijf :…………………………………………………………………
Straat + huisnummer:…………………………………………………………
Postcode +plaats:………………………………………………………………
BTW nummer: …………………………………………………………………
In geval van nood kan volgende persoon gecontacteerd worden:
Naam:………………………………………………………………………
Tel. GSM: ………………………….…………… Tel Werk:………………………………
Gegevens internationale reispas:
Paspoortnummer:………………………………………………………………
Datum en plaats van uitgifte:…………………………………………………….……………….
Vervaldatum: …………………… Geboorteplaats: ………………………
Verzekering (juiste markeren):
• Ik wens de reisbijstandverzekering Mondial Assistance à € 5.2 per persoon/per reisdag: JA / NEE
• Ik wens de annuleringverzekering Mondial Assistance à 4.8% van de reissom: JA / NEE
• Ik wens de annulering- en reisbijstandverzekering Mondial Assistance à 5.8% van reissom: JA /NEE
Een annuleringverzekering is niet verplicht, een uitgebreide reisbijstandverzekering daarentegen wel. Indien u zelf al een reisbijstandverzekering heeft gelieve onderstaande gegevens in te vullen:
Maatschappij:…………………………………………………………………………
Polisnummer:…………………………………………………………………………
Noodnummer van de maatschappij:……………………………………………….
Ik verklaar de Algemene en Bijzondere Reisvoorwaarden van Geschillencommissie Reizen en Joker gelezen te hebben (www.joker.be/reisvoorwaarden), en de Algemene Voorwaarden van Mondial Assistance en onderschrijf.
Ik betaal binnen 5 dagen na ontvangst van het voorschotfactuur à 30% van het totaal factuurbedrag.
Datum: …………………. Handtekening:……………………………….
NAAM & Voornaam ondertekenaar: